गैर-पारदर्शिता, दावों के बाद प्रस्तावों की जांच स्वास्थ्य उद्योग में असंतोष का मुख्य कारण

मुंबई: स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को ग्राहकों का भरोसा जीतने के लिए अभी भी कुछ रास्ता तय करना है। पॉलिसीबाजार की “क्या भारत स्वास्थ्य बीमा दावों से खुश है? 2.0” रिपोर्ट के अनुसार, दावों के समय पॉलिसीधारकों की संतुष्टि 100-बिंदु पैमाने पर 82.8 पर मध्यम बनी हुई है, लेकिन अस्पष्टीकृत दावा अस्वीकृति में तेज वृद्धि और प्रतिपूर्ति मार्गों पर निरंतर निर्भरता उपभोक्ता विश्वास को कम कर रही है।रिपोर्ट में कहा गया है कि पॉलिसीधारकों की मुख्य शिकायत यह है कि उनके दावों को अज्ञात कारणों से खारिज कर दिया जा रहा है, जबकि उपभोक्ता चाहते हैं कि बीमाकर्ता ऑनबोर्डिंग चरण में पूरी तरह से हामीदारी पूरी करें, जहां वे स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करने के लिए सभी जांचों से गुजरते हैं जिसके बाद उन्हें चिंता करने की ज़रूरत नहीं है। हालाँकि, बीमाकर्ता प्रस्ताव प्रपत्र पर वापस जा रहे हैं और दावों के समय जांच कर रहे हैं। रिपोर्ट में कहा गया है कि संचार और ऑनबोर्डिंग में यह अंतर ग्राहकों के असंतोष का केंद्र बना हुआ है।अध्ययन के अनुसार, पहले से मौजूद बीमारियों का खुलासा न करने के कारण दावा अस्वीकृति से जुड़ा असंतोष 2023 में 33% से घटकर 2024-25 में 15% हो गया। हालांकि, यह सुधार स्पष्टता की कमी के कारण ऑफसेट हो गया है, 73% असंतुष्ट दावेदारों ने कहा कि उन्हें अस्वीकृति के लिए कोई स्पष्ट या विशिष्ट कारण नहीं दिया गया, जो 2023 में 53% से अधिक है। रिपोर्ट में कहा गया है कि स्पष्टीकरण के बिना इनकार टूट जाता है। उपभोक्ता का विश्वास और पुनर्निर्माण करना कठिन है।निष्कर्षों में कहा गया है कि बीमाकर्ता अक्सर दावों के चरण में एक जांच दृष्टिकोण अपनाते हैं, प्रस्तावों पर पूर्वव्यापी जांच करते हैं और ऑनबोर्डिंग के दौरान छोड़े गए अंतराल के लिए ग्राहकों को दंडित करते हैं। इसमें कहा गया है कि खरीदारी के समय छूट गई शर्तें बाद में अस्वीकृति का कारण बन जाती हैं या मरीजों को कैशलेस प्रणाली से बाहर कर देती हैं। परिणामस्वरूप, 39% उपभोक्ता अब चाहते हैं कि बीमाकर्ता खरीदारी के समय व्यापक चिकित्सा सत्यापन करें ताकि आपात स्थिति के दौरान दावों का सम्मान किया जा सके।रिपोर्ट में कैशलेस दावों, जिसे एचसीएक्स इंडेक्स पर 86.7 स्कोर मिला, और प्रतिपूर्ति दावों, जिसे 73.7 स्कोर मिला, के बीच 13 अंकों के अंतर पर प्रकाश डाला गया। इसमें कहा गया है कि प्रतिपूर्ति आम तौर पर पसंदीदा विकल्प नहीं है, अस्पताल से छुट्टी के दौरान प्रशासनिक देरी पर चिंताओं के कारण लगभग 60% दावेदार इसे चुनते हैं।अध्ययन के अनुसार, 76% प्रतिपूर्ति दावेदारों को अस्पताल के बिलों का अग्रिम भुगतान करने के लिए धन उधार लेना पड़ा या दीर्घकालिक निवेश को समाप्त करना पड़ा, जबकि 2023 में यह 68% था। इसमें कहा गया है कि प्रसंस्करण में देरी, 58% उत्तरदाताओं द्वारा उद्धृत, और समय पर अपडेट की कमी, 54% द्वारा उद्धृत, असंतुष्ट उपभोक्ताओं के लिए मुख्य दर्द बिंदु थे।रिपोर्ट में कहा गया है कि विश्वास बहाल करने के लिए बीमाकर्ताओं को “स्वीकार्य नहीं” जैसी अस्पष्ट इनकार शर्तों को खत्म करना होगा और स्पष्ट अपील विकल्पों के साथ खंड-विशिष्ट स्पष्टीकरण प्रदान करना होगा। इसमें कहा गया है कि बीमाकर्ताओं को मेडिकल अंडरराइटिंग को पूरी तरह से ऑनबोर्डिंग चरण में स्थानांतरित करना चाहिए, दावा प्रपत्रों को सरल बनाना चाहिए और मरीजों पर बोझ को कम करने के लिए अस्पताल के नेतृत्व वाले दस्तावेज़ प्रस्तुत करने को सक्षम करना चाहिए।